自2022年4月1日云南省正式實(shí)施職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障制度以來，我州立足全州實(shí)際，出臺(tái)迪慶州職工醫(yī)保門診共濟(jì)實(shí)施細(xì)則，并于2022年12月31日起正式實(shí)施。門診共濟(jì)保障制度的實(shí)施，保障了職工醫(yī)保普通門診待遇，讓參保職工享受到醫(yī)保政策帶來的紅利，切實(shí)減輕參保人員門診醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。

建立共濟(jì)保障“大池子” 提升保障效益

“職工門診共濟(jì)保障制度實(shí)現(xiàn)一個(gè)‘大共濟(jì)’、一個(gè)‘小共濟(jì)’?！蠊矟?jì)’就是建立門診共濟(jì)保障機(jī)制，通過統(tǒng)籌基金報(bào)銷職工符合規(guī)定的普通門診費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)全體參保職工之間的共濟(jì)保障；‘小共濟(jì)’就是家庭共濟(jì)，即個(gè)人賬戶可用于支付職工本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)發(fā)生的藥品、醫(yī)療器械等費(fèi)用及參加居民醫(yī)保等的個(gè)人繳費(fèi)，實(shí)現(xiàn)家庭成員之間的共濟(jì)保障。職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障制度激活了大量沉淀的資金，讓更多有需要的人得到實(shí)惠，每個(gè)人無需求時(shí)少用，有看病需求時(shí)多用，這也是改革的真正意義所在?！钡蠎c州醫(yī)療保障局局長馮玉兵說。

馮玉兵介紹，職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障制度實(shí)施以來，最明顯的變化是調(diào)整個(gè)人賬戶的計(jì)入比例。職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障制度實(shí)施前，個(gè)人賬戶的劃入由個(gè)人繳納和單位繳納的一部分共同計(jì)入。職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障制度實(shí)施后，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，個(gè)人賬戶的新計(jì)入會(huì)減少。減少的部分并不意味著個(gè)人保障的損失，而是將原來由單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)放到了共濟(jì)保障的大池子里，形成了新的保障機(jī)制。這個(gè)新的保障機(jī)制總體上是基金平衡轉(zhuǎn)移，目的是更好地解決參保職工“有病的不夠花，沒病的用不了”的情況。據(jù)統(tǒng)計(jì)，80%以上的個(gè)人賬戶資金沉淀在健康狀況較好的年輕人和健康群眾的賬戶中，有的年輕人個(gè)人賬戶沉淀達(dá)數(shù)萬元，而退休人員和患病群眾則是結(jié)存少不夠用、門診個(gè)人自費(fèi)負(fù)擔(dān)重。職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金設(shè)立是全體參保人之間的互助共濟(jì)，由全社會(huì)共同承擔(dān)和化解疾病風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)了健康的人幫助生病的人、年輕的人幫助年老的人、收入相對(duì)高的人幫助收入相對(duì)低的人，體現(xiàn)了社會(huì)保障的再分配功能，使保障更有支撐。

職工普通門診看病可報(bào)銷

3月22日，在迪慶州人民醫(yī)院門診繳費(fèi)窗口，醫(yī)院職工章學(xué)美拿出手機(jī)展示自己的醫(yī)保電子憑證，就直接完成了報(bào)銷，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分也直接從個(gè)人賬戶中扣除了。

“由于肩周炎犯了，今天過來中醫(yī)門診治療。以前在門診看病買藥都是自己付錢，今天用職工醫(yī)?？ㄖЦ?，原本支付527.62元的費(fèi)用，只掏了335.08元，由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付（醫(yī)保報(bào)銷）192.54元，減輕了我們的醫(yī)療負(fù)擔(dān)?！闭聦W(xué)美說。

按照職工醫(yī)保門診共濟(jì)制度規(guī)定，參保職工一個(gè)自然年度內(nèi)，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診發(fā)生的費(fèi)用，在職人員的起付線及支付比例在一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為30元、60%，60元、55%，90元、50%；退休人員的支付比例高于在職職工5個(gè)百分點(diǎn)，分別達(dá)到65%、60%和55%。職工普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌基金年度最高支付5000元。

職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障制度實(shí)施以來，互助共濟(jì)功能顯著提高，門診需求多、患病多的參保職工明顯獲益。之前不報(bào)銷的門診常見病、多發(fā)病門診醫(yī)療費(fèi)被納入統(tǒng)籌基金支付范圍，有效減輕普通門診就診費(fèi)用負(fù)擔(dān)。特別是罹患慢性病的參保職工，獲益遠(yuǎn)超個(gè)人賬戶減計(jì)額，往往是減計(jì)數(shù)百元、報(bào)銷千余元甚至數(shù)千元。

自2022年12月31日我州啟動(dòng)實(shí)施此項(xiàng)改革后，已有7.76萬人次職工受益，報(bào)銷比例最高達(dá)到65%，有力保障了參保人門診就醫(yī)購藥需求。

個(gè)人賬戶全家可共享

職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障制度除增加普通門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷外，還拓寬了參保職工個(gè)人賬戶的使用范圍。個(gè)人賬戶的使用范圍從參保人員本人拓展到本人及其配偶、父母、子女，身體健康、生病少的職工醫(yī)保參保人可以把本人的個(gè)人賬戶與家庭成員關(guān)聯(lián)，支付子女、老人的就醫(yī)購藥費(fèi)用，保障范圍更大，實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)籌基金社會(huì)“大共濟(jì)”、個(gè)人賬戶家庭“小共濟(jì)”。

3月22日，職工陶永蓮帶著患流感的兒子前來州人民醫(yī)院就診，在醫(yī)保工作人員的指導(dǎo)下，陶永蓮將兒子何煜彬的醫(yī)保信息和自己的個(gè)人賬戶進(jìn)行了綁定，在看病繳費(fèi)的過程中，將兒子看病的花費(fèi)一并通過自己的賬戶進(jìn)行了報(bào)銷。

“以前職工醫(yī)?？ɡ锏腻X只能個(gè)人使用，年輕人生病少，用的機(jī)會(huì)少，倒是家里的小孩和老人一換季就要往醫(yī)院跑?，F(xiàn)在卡里的錢全家共享，方便多了，也減輕了看病負(fù)擔(dān)?！碧沼郎徴f。

改革后，個(gè)人賬戶還可以用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，還可以用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、長期護(hù)理保險(xiǎn)及購買商業(yè)健康保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)，使用效率更高，保障范圍更廣。

“職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障制度擴(kuò)大了慢性病、特殊疾病的門診保障范圍，部分治療周期長、對(duì)健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費(fèi)用將被納入普通門診報(bào)銷，并享受相應(yīng)的報(bào)銷比例和額度?！敝萑嗣襻t(yī)院黨委副書記、院長和嘉明表示，“為落實(shí)好我州職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障制度，我院新設(shè)立便民門診，確保參保職工看病、購藥更方便，醫(yī)療費(fèi)用保障更充分，群眾的獲得感更強(qiáng)?！?/p>

下一步，全州各級(jí)醫(yī)療保障部門將進(jìn)一步抓好職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障制度的落地落實(shí)，簡化辦事流程，提高工作效率，更好地為群眾服務(wù)，把黨的惠民政策送進(jìn)千家萬戶，讓改革發(fā)展成果更多更好地惠及各族群眾。  （記者 此里只瑪）