2021年12月，云南省人民政府辦公廳出臺《云南省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法（暫行）》（云政辦規(guī)〔2021〕1號），要求完善門診保障機制和改進個人賬戶同步推進、逐步轉(zhuǎn)換，增強門診共濟保障功能。在此基礎(chǔ)上，我州立足全州實際情況，補短板、強弱項、提質(zhì)效，出臺了《迪慶州職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則（暫行）》（迪醫(yī)保發(fā)〔2022〕54號）。

二、問：什么是職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障？目前我州有那些門診保障制度及待遇？

門診共濟保障是將門診里多發(fā)病、常見病納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷，來增強醫(yī)?；鸬谋Ｕ瞎δ?，提升基金的使用效率，相應(yīng)提高門診的醫(yī)療服務(wù)可及性，減輕群眾特別是減輕老年人門診醫(yī)療費用的負擔(dān)。通過建立普通門診統(tǒng)籌，門診慢性病等制度，以此推動職工醫(yī)保門診保障由個人積累式保障模式轉(zhuǎn)向社會互助共濟保障模式。

我州目前建立用于保障職工門診的制度，主要有六項制度：

（一）門診慢性病

病種：共25種，具體為：冠心病、慢性心力衰竭、慢性風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病、慢性阻塞性肺氣腫、活動性結(jié)核病、支氣管擴張、支氣管哮喘、腦血管意外（腦出血、腦血栓、腦梗塞、腦萎縮及后遺癥）、原發(fā)或繼發(fā)性高血壓II~III級、肝硬化、慢性活動性肝炎、老年性前列腺增生IIo~IIIo、慢性腎小球腎炎、腎病綜合癥、糖尿病、強直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（包括幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、幼年性皮肌炎）、甲狀腺機能亢進（減退）、阿爾茨海默病、癲癇、系統(tǒng)性硬化癥、干燥綜合癥、原發(fā)性青光眼、精神病。

待遇：職工醫(yī)保門診慢性病政策范圍內(nèi)費用（統(tǒng)籌基金支付）。

起付標(biāo)準(zhǔn)：300元（其中70歲以上減半執(zhí)行，起付線為150元）。

支付比例：90%。

最高支付限額：單個病種為3000元，與其他病種共用，每增加一個病種增加1000元，年度最高支付限額為5000元 。

門診慢性病起付標(biāo)準(zhǔn)與住院起付標(biāo)準(zhǔn)和住院年度最高支付限額均分別計算。

（二）門診特殊病

病種：共17種，具體為：惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血（包括遺傳性球型紅細胞增多癥、自身免疫性溶血性貧血）、地中海貧血、血友病、帕金森氏病、重癥肌無力（包括肌營養(yǎng)不良癥）、運動神經(jīng)元病、重性精神病（精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神障礙、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙）、兒童生長發(fā)育障礙（生長激素缺乏癥）、小兒腦癱、兒童免疫缺陷病、耐藥肺結(jié)核、新冠肺炎出院患者門診康復(fù)、艾滋病抗病毒治療。

待遇：職工醫(yī)保門診特殊病政策范圍內(nèi)費用（統(tǒng)籌基金支付）。

起付標(biāo)準(zhǔn)：無起付線。

支付比例：按就診定點醫(yī)療機構(gòu)級別的住院支付比例執(zhí)行。

最高支付限額：為年度住院的最高支付限額，含職工基本醫(yī)保和職工大額醫(yī)療費用補助。

年度最高支付限額與住院最高支付限額合并計算。

（三）門診急診搶救

待遇：在門診發(fā)生符合衛(wèi)生健康部門規(guī)定的急診搶救（含院前急診搶救）醫(yī)療費用（統(tǒng)籌基金支付）。

起付標(biāo)準(zhǔn)：按救治醫(yī)療機構(gòu)級別住院起付標(biāo)準(zhǔn)（一級及以下按一級執(zhí)行）。

支付比例：按就診定點醫(yī)療機構(gòu)級別的住院支付比例執(zhí)行。

最高支付限額：為年度住院的最高支付限額，含職工基本醫(yī)保和職工大額醫(yī)療費用補助。

統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。

（四）國家醫(yī)保談判藥品門診保障

待遇：符合條件的協(xié)議期內(nèi)國家醫(yī)保談判藥品費用，扣除先行自付費用后的政策范圍內(nèi)費用（目前我省國家醫(yī)保談判藥品的先行自付比例已全省統(tǒng)一為先行自付10%）。

起付標(biāo)準(zhǔn)：800元（每一種談判藥每年均需要支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)）。

支付比例：按照就診或者開具處方定點醫(yī)療機構(gòu)住院支付比例執(zhí)行。

最高支付限額：為年度住院的最高支付限額，含職工基本醫(yī)保和職工大額醫(yī)療費用補助。與住院年度最高支付限額合并計算。

（五）日間手術(shù)

待遇：日間手術(shù)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用（統(tǒng)籌基金支付）。

起付標(biāo)準(zhǔn)：按照就診定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半執(zhí)行。

支付比例：按照就診或者開具處方定點醫(yī)療機構(gòu)住院支付比例執(zhí)行。

最高支付限額：為年度住院的最高支付限額，含職工基本醫(yī)保和職工大額醫(yī)療費用補助。

日間手術(shù)起付標(biāo)準(zhǔn)與住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別計算；年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。

（六）普通門診

在一個自然年度內(nèi)，參保人員每次在普通門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)費用（統(tǒng)籌基金支付）。

起付標(biāo)準(zhǔn)：一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)（含村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等）30元，二級定點醫(yī)療機構(gòu)60元，三級定點醫(yī)療機構(gòu)90元。

支付比例：一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)60%，二級定點醫(yī)療機構(gòu)55%，三級定點醫(yī)療機構(gòu)50%。退休人員的支付比例高于在職職工5個百分點。

最高支付限額：5000元。與住院年度最高支付限額分別計算。

超過普通門診最高支付限額的普通門診政策范圍內(nèi)費用，按照就診定點醫(yī)療機構(gòu)住院支付比例執(zhí)行，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。